آشنایی با زخم بستر

38 Comments دسته‌بندی نشده

 




 

زخم بستر یا زخم فشاری به زخمی گفته می شود که به علت وارد آوردن فشاری بیش از فشار طبیعی مویرگها (۳۲میلیمترجیوه) به مدت طولانی بر سطح پوست ایجاد می گردد که موجب نکروز ناحیه محدودی از بافتهای نرم می شود. ” برونر- سودارث۱۹۹۸″

به تعبیر دیگرزخم بستر یا زخم فشاری به از بین رفتن ساختمان آناتومیک و عملکرد نرمال پوست که در نتیجه فشار خارجی وارد بر برجستگی های استخوانی ایجاد می شود و طبق قاعده ای منظم و در یک زمان معین بهبود نمی یابد، گفته می شود. (( پوتروپری))

پاتو فیزیولوژی :

فشار> کاهش یا قطع خونرسانی به پوست یا بافتهای زیرین > اختلال وضعیت متابولیسم بافت > آنوکسی و ایسکمی بافت > نکروز بافتی>خراشیدگی و زخم> تهاجم میکروارگانیسم ها>عفونت>درگیری بافتهای زیرین شامل فاسیا،ماهیچه و استخوان
نقاط در معرض خطر در وضعیت های مختلف:
۱- وضعیت خوابیده به پشت (supin position):
استخوان پس سری(occipital bone) ،ستون مهره ها(vertebrae) ، آرنج (elbow) ،ساکروم، دنبالچه ،پاشنه پا
۲- وضعیت خوابیده به شکم (prone position):
استخوان پیشانی (frontal bone) ،استرنوم، زانو، برجستگی های لگن، انگشتان پا
۳- وضعیت خوابیده به پهلو (lateral position):
استخوان کتف ،ایلیاک کرست، برجستگی بزرگ استخوان ران ،قوزک های پا
۴- وضعیت نشسته (sitting position):
ساکروم و برجستگی های استخوان عانه
– به طور کلی شایع ترین محل زخمهای فشاری ،استخوان ساکروم و دنبالچه می باشد. در یک بررسی مشخص شد که ۹۶% این زخمها در زیر سطح ناف می باشند. ۶۷ درصد اطراف ناحیه لگن و ۲۹درصد در اندام تحتانی می باشد.
تقسیم بندی زخم توسط انجمن بین المللی مشاوره زخم های فشاری: (بیشتر به خصوصیات زخم از نظر بالینی پرداخته است)

 

درجه یک

این مرحله با قرمزی پوست مشخص میشود. پوست سالم است و زخم سطحی است. در ابتدا زخم بستر مانند یک آفتاب سوختگی خفیف یا سوختگی درجه یک است. وقتی فشار روی سطح مورد نظر کم میشود این نوع زخم بستر به سرعت محو میشود. عوامل کلیدی که در زخم بستر درجه یک باید مورد توجه قرار گیرد علت زخم و چگونگی کاستن فشار از روی زخم است تا مانع از وخیم تر شدن زخم بستر شود. پیدایش مجدد زخم درجه یک، یک هشدار زود هنگام است تا از یک مشکل جلوگیری کنیم و پیشگیری های لازم صورت گیرد.

درمان شامل تغییر وضعیت در بعضی حالات و یا اجتناب از عوامل اسیب زا شامل پوشاندن حفاظت و گذاشتن بالش است. پد های محافظ نرم و بالش اغلب برای این منظور استفاده میشود. افزایش مصرف ویتامین ث پروتئین و مایعات توصیه میشود. بهبود تغذیه جزئی از پیشگیری است.

درجه دو

مشخصه این مرحله تاول های سالم یا ترکیده است. قسمتی از لایه های پوست صدمه دیده است و اسیب دیگر در سطح نیست. مراقبت در این مرحله شامل پوشاندن محافظت و تمیزی سطح است. پوششهائی برای عایق بندی زخم- جذب ترشحات و همچنین محافظت زخم طراحی شده اند . طیف وسیعی از این نوع پوشش ها برای این منظور در دسترس است. لوسیون های پوستی و نرم کننده ها جهت مرطوب کردن بافتهای اطراف زخم و جلوگیری از بدتر شدن ظاهر ان استفاده میشود. گذاشتن بالشتک های اضافی و چیز های نرم برای کاستن از فشار روی زخم مهم هستند. همچنین توجه ویژه به پیشگیری- محافظت- تغذیه و حفظ مایعات بدن مهم است. با توجهات به موقع زخم درجه دو میتواند بسیار سریع التیام یابد. ممکن است در ارزیابی های اولیه زخم به عنوان زخم درجه یک محسوب شود اما عملا در طی دوره درمان به زخم درجه دو تبدیل شود. توجه سریع به زخم درجه یک میتواند از تبدیل ان به زخم درجه سه جلوگیری کند. عموما هنگامی که زخم بستر درجه یک اولین علائم را بروز میدهد با نبود مداخله موثر میتواند به سرعت به مراحل بالاتر از دو تبدیل شود.

درجه سه

در این مرحله زخم تمام لایه های پوست را درگیر میکند. این نوع زخم محلی مناسب برای بوجود امدن عفونت است. در این نوع زخم برداشتن فشار از روی زخم و پوشاندن و حفاظت ان به اندازه بهبود تغذیه و هیدراتاسیون اهمیت دارد. مراقبتهای پزشکی برای کمک به التیام زخم و درمان و جلوگیری از عفونت ضروری است این نوع زخم اگر به حال خود رها شود بسیار سریع پیشرفت میکند. به هر صورت همیشه عفونت موجب نگرانی شدید است.
درجه چهار
زخم بستر درجه چهار از پوست تا عضلات زیرین- تاندونها و استخوان گسترده است. عمق زخم بیش از قطر ان اهمیت دارد. این نوع زخم بستر بسیار خطرناک است و میتواند یک عفونت تهدید کننده حیات بوجود اورد- بخصوص اگر به سرعت درمان نشود. همه اقدامات درمانی مانند حفاظت زخم- برداشتن فشار و تمیز بودن زخم در اینجا هم باید انجام شود. تغذیه مناسب و تغذیه و هیدراتاسیون مهم و حیاتی است و میتوان گفت که بدون تغذیه مناسب این نوع زخم بهبود نخواهد یافت.
هر بیماری با زخم بستر درجه چهار نیاز به مراقبتهای پزشکی توسط شخص ماهر در مراقبت از زخم دارد. معمولا برای زخمهای بزرگ جراحی برای برداشتن بافتهای مرده و نکروزه انجام میشود. گرچه گاهی اوقات یک پزشک یا فیزیوتراپیست یا پرستار ماهر میتواند زخمهای کوچکتر را بدون نیاز به جراحی درمان کند اما جراحی یک الزام درمانی است در برخی شرایط لازم است قطع عضو صورت گیرد.

درمان زخم بستر :

پیشگیری همواره بهتر از درمان است و در اینجا نیز توجه ویژه به بیماران بی حرکت و تغییر وضعیت بدنی و استفاده از تجهیزات کم کننده فشار،تشکهای مخصوص اهمیتی حیاتی دارد.
در درمان زخمها زمانی موفق هستیم که عامل ایجاد کننده را برطرف ساخته و همزمان به درمان به عوارض ایجاده شده بپردازیم.
در درمان مؤثر زخم، انتخاب پانسمان مناسب در کنار سایر درمانها از اهمیت ویژه ای برخوردار است.
پانسمان :
برخلاف عقیده رایج در خصوص خشک نگه داشتن زخم التیام زخم ها در محیط مرطوب بسیار سریعتر از زمانی است که زخم در معرض هوا خشک شود.
مکانیسمهای زیادی در این میان دخیل هستند که ازآن جمله می توان به تسهیل مهاجرت سلولی،تحریک فیبروبلاستها برای ترشح کلاژن،تشکیل بستر مناسب برای انتقال آنزیمها و هورمونها مانند هورمون رشد، تحریک ماکروفاژها ، تسهیل دبریدمان اتولییتیک ، …. اشاره نمود.

 

ویژگی های یک پانسمان ایده آل :

۱- بهترین شرایط را برای التیام زخم فراهم سازد.
شرایط مناسب التیام زخم : زخمی که در مجاورت هوا قرار میگیرد دهیدراته و خشک می گردد و برروی آن پوسته و دلمه تشکیل شده در نهایت بافت جوشگاه ایجاد میشود وجای زخم باقی می ماند و بهبود آن به تاخیر می افتد.
پوسته روی زخم علاوه بر اینکه یک سد مکانیکی در برابر مهاجرت سلولهای اپیتلیال بوده و آنها را به عمق زخم هدایت می کند،محل مناسبی برای رشد میکروارگانیسمها نیز می باشد.برداشتن بافتهای مرده و نکروتیک اولین قدم برای شروع التیام است.
۲- زیر پانسمان، محیط مرطوب حفظ شود.
محیط مرطوب بهترین محیط برای ترمیم زخم است.
۳- اجازه تبادل گازهایی مانند اکسیژن،دی اکسید کربن و بخار آب را بدهد.
نقش اکسیژن در فرایند ترمیم زخم مورد بحث پژوهشگران است.سلولهای اپتلیال برای تقسیم و حرکت نیاز به اکسیژن دارند.
اکسیژن به التیام زخم کمک می کند. افزایش اکسیژن موضعی در ترمیم انواع زخمها تاثیر مثبت داشته و کاهش آن سبب تاخیر در روند التیام می گردد.
۴- حرارت مناسب را حفظ نماید.
پانسمانها با جلوگیری از تبخیر ترشحات،زخم را از سرد شدن محافظت می کنند. درجه حرارت ۳۷ درجه سانتی گراد بهترین حرارت برای تقسیم سلولی است .
۵- نسبت به میگروارگانیسم ها نفوذ ناپذیرباشد.
زخمهای که عفونت شدید دارند التیام نیافته و مرحله التهابی درآنها طولانی میشود. پانسمان باید هم از سمت بستر زخم و هم از خارج نسبت به میکرو ارگانیسم ها نفوذناپذیر باشد.
۶- در زخم ذرات ریز و باقیمانده به جای نگذارد.
بعضی از پانسمانها مانند گاز و پنبه در زخم ذرات و الیاف ریزی به جای می گذارند که این ذرات بعنوان جسم خارجی محسوب شده و ممکن است باعث بروز عفونت و یا واکنش بافتی گردند.
۷- به زخم نچسبند.
پانسمانهایی که به زخم می چسبند اغلب در هنگان برداشتن درد زیادی ایجاد کرده و ممکن است قسمتی از بافت جدید را از زخم جدا کنند.
۸- ظرفیت جذب بالایی داشته باشد
پانسمان باید ترشحات اضافی و مضر،میگروارگنیسم ها و سلولهای مرده را بخوبی جذب نماید.در مراحل ابتدایی ترمیم زخم و درفاز التهابی ترشحات زخم زیاد است و پانسمان باید بدون نشت و اشباع سریع،ترشحات را کنترل کند.
۹- زخم را از آسیب مکانیکی محافظت کند.
یک پانسمان ایده آل باید زخم را از تروما، باکتری ،اشعه فوق بنفش و سایر عوامل آزارنده حفظ نماید.
۱۰- نیاز به تعویض مکرر نداشته باشد.
با تعویض کمتر امکان بروز عفونت ثانویه کمتر شده ، در زمان رفه جویی و تغییرات دمای زخم کمتر می شود. اگر چه مدت زمان باقی ماندن پانسمان بر روی زخم بستگی به میزان ترشحات دارد ولی اگر این زمان طولانی شود بعضی از پانسمان های نچسب هم ممکن است به زخم بچسبند.

پانسمان های سنتی Traditional dressings

پانسمان های سنتی مانند گاز وپنبه که در کشور ما نیز خیلی رایجند بسیاری از ویژگیهای یک پانسمان ایده آل را ندارند. آنها ذرات وباقیمانده فبر والیاف خود را در زخم به جای می گذارند. این پانسمان ها به بستر زخم چسبیده وآنرا خشک ودهیدراته می کنند و نیاز به تعویض مکرر ومراقبت پرستاری ماهرانه دارند.
این پانسمان ها نبایستی مستقیماروی سطح مرطوب زخم گذاشته شوند واستفاده از آنها محدود به شرایطی است که زخم خشک وتمیز بوده ویا فقط بعنوان پانسمان ثانویه استفاده شوند (برای جذب اگزودا ویا برای محافظت وجدا سازی زخم ).
گازوازلینه از یک لایه گاز آغشته به پارافین زرد یا سفید ساخته شده است. پارافین سطح زخم را پوشانده وبه سختی از روی زخم پاک می شود این پانسمان ها قدرت جذب ترشحات را نداشته ونسبت به گازها نفوذ پذیری کمی دارند ارزان هستند وفقط برای زخم هاوسوختگی های سطحی کاربرد داشته ونیاز به یک پانسمان ثانویه دارند.
گازهای پانسمان ممکن است بصورت آغشته به دارو مثلا یک پماد آنتی بیوتیک عرضه شوند. جذب آنتی بیوتیک دراین حالت کنترل نشده است ومی تواند مسمومیت دارویی ایجاد کند. بطورکلی آنتی بیوتیک های موضعی برای درمان عفونت زخم توصیه نمی شوند .
از مواد آنتی باکتریال می توان کرم سیلورسولفادیازین را مثال زد که به همراه یک پانسمان جاذب استفاده می شود وبرروی سودومونا بسیار موثر است.
دربین متخصصین درمان زخم عقیده ای رایج است که می گوید: (( آنچه را در چشم خود نمی ریزید بر روی زخم نیز نریزید)).
مواد مختلفی برای تمیزکردن بافت نکروز و بافتهای فیبرینی وزرد رنگ وجود دارد موادی همچون پراکسید هیدروژن۱۰درصد پماد های حاوی استرپتو کیناز مانند فبیرینولزین(الایز)وخمیرهای هیدروکلوئید.
اگردبریدمان جراحی مقدور نباشد بهترین انتخاب می تواند استفاده از هیدروژل ها مانند ژل کامفیل باشد که علاوه بر فراهم آوردن محیط مرطوب دبریدمان اتولیتیک رانیز تسهیل می کند.
مواد وترکیبات دیگری نیزبرای درمان زخم استفاده شده اند که بعضی نسبتا موثر وبعضی غیر موثر وحتی گاهی مضر می باشند. موادی مانند محلول پرمنگنات، عسل- ترکیبات حاوی فنی توئین و حتی شربت آلومینوم و…
اگر چه آلومینوم درالتیام زخم تاثیر مثبت دارد ودرپانسمهایی نیز استفاده شده است اما استفاده از آن با فرم سوسپانسیون آلومینیوم ام جی جای تعجب دارد.
بعضی ازاین فرآورده ها فقط در مراحل خاصی از التیام زخم ممکن است موثر باشند اما بطور کلی درخصوص اثر آنها اغلب اغراق شده وپایه واساس علمی ندارند.
فنی توئین از ترکیباتی است که بطور سیستمیک در بیماران مبتلا به عوارض سیستم عصبی مرکزی استفاده می شود ویکی ازعوارض آن ایجاد هیپرپلازی خصوصا درلثه این بیماران است.
تجویز موضعی آن درد وسوزش ایجاد می کند. طبیعی است که این فرآورده محیط مرطوب برای التیام زخم ایجادنکرده وتشکیل بافت کلوئید واسکار هیپرتروفیک دربیمارانی که با این محصول مداوا شده اند گرازش شده است.

 

پانسمان های مدرن Modern dressings:

فیلم یا پانسمان های شفاف Films or Transparent Dressings
پانسمان های شفاف بصورت ورقه ای شکل وقابل انعطاف بوده ومعمولا در یک طرف چسبدار هستند.
لایه پلی اورتان ماده ای با حساسیت زایی بسیار کم است. این پانسمان ها بخار و گازها را عبور می دهند و نسبت به مایعات نفوذ ناپذیرند.
پانسمان های شفاف بعضی از ویژگیهای یک پانسمان ایده آل را دارند. ترشحات زخم درزیر پانسمان جمع شده ومحیط مرطوب ایجاد می کند.
پانسمان های شفاف برای زخم های نسبتا کم عمق مانند محل اهدای پوست زخم های جراحی ویا بعنوان پانسمان ثانویه بر روی سایر پانسمان ها استفاده می شوند.
ازاین پانسمان ها می توان برای پیشگری از ایجاد وپیشرفت زخم بستر در مناطقی از پوست که در معرض فشار وسایش قرار دارند استفاده نمود.
عواملی مانند میزان نفوذپذیری به بخار- ضخامت- راحتی- قابلیت ارتجاعی وسهولت مصرف وقیمت در انتخاب نوع فرآورده دخیل هستند.
هیدروژل ها Hydrogels
هیدروژل ها به دو شکل صفحه ای وژل بدون شکل موجود هستند. این پانسمان ها درخود مقدار زیادی آب دارند که به همراه شبکه پلیمری تشکیل ژل می دهند. مثلا ژل کامفیل درخود۹۰درصد آب دارد.
این پانسمان ها می توانند به زخم رطوبت داده ودرصورت زیاد بودن ترشحات زخم حتی رطوبت گیری کنند. معمولا در لمس خنک هستند ومیتوانند درد بیمار را کاهش دهند. این پانسمان ها چون سطح زخم را خنک می کنند ایزولاسیون حرارتی را انجام نمی دهند.
هیدروژل ها نیاز به پانسمان ثانویه مانند یک پانسمان شفاف یا گاز دارند.
فوم ها Foams
پانسمان هایی صفحه ای شکل با ضخامت های مختلف بوده وممکن است در یک سمت با یک لایه فیلم شفاف چسبدار پوشانده شده باشند.
از جمله آنها می توان به پانسمان بیاتین کامفیل اشاره نمود.
فوم ها را با توجه به قدرت جذب بالا دراغلب زخم های پر ترشح به ویژه در مرحله گرانولا سیون می توان استفاده نمود.
هیدروکلوییدها Hydocolloids
این پانسمان ها نیاز به پانسمان ثانویه ندارند.
ترکیبات مختلف ومتفاوتی برای ساخت آنها استفاده می شود.
ترکیباتی مانند: کربوکسی متیل سلولز- پکتین وژلاتین- آلژینات سدیم وکلسیم و …
انواع ورقه ای آنها مانند پانسمان های شفاف نسبت به آب میکروارگانیسم ها نفوذ ناپذیرند اما گازها وبخار آب راازخود عبورمی دهند. درتماس با ترشحات زخم درزیر پانسمان ژلی تشکیل می شود که شیری رنگ بوده ظاهری شبیه چرک با بویی قوی دارد. پرستار وبیمار باید ازاین مسئله آگاه باشند چرا که ممکن است آنرا با عفونت اشتباه بگیرند.
این ژل با ایجاد محیط مرطوب و پیشگیری از خشک شدن زخم و همچنین حمایت از رشته های آزاد اعصاب درد را نیز تسکین می دهد و بعلاوه از چسبیدن پانسمان به زخم جلوگیری می کند.تا زمانیکه این ژل پانسمان را اشباع ننموده نیاز به تعویض پانسمان نیست که این زمان می تواند از سه تا هفت روز ادامه یابد.
بهتر است این پانسمان ها را در زخمهایی که ترشح متوسط تا کم دارند استفاده نمود.از نوع خمیری پانسمان ها مانند خمیر کامفیل در زخمهای حفره ای علی الخصوص اگر به شکل سینوسی بوده و خطر افتادن لبه ها به داخل زخم وجود داشته باشد می توان بهره برد. به همراه پانسمان های هیدروکلوئید و در زخمهایی که ترشح بیشتری دارند می توان از پودر برای افزایش ظرفیت جذب و به تعویق انداختن زمان اشباع استفاده نمود.
علیرغم ویژگیهای مثبت فراوان پانسمان های هیدروکلویید، متاسفانه مصرف آنها بویژه در کشورهای جهان سوم فراگیر نشده ، علت آن شاید ترس از عفونت و یا قیمت بالاتر آنها نسبت به پانسمان های سنتی باشد. در خصوص این موارد پژوهشهای زیادی صورت گرفته است.
مزایای ذیل برای پانسمانهای هیدروکلویید ذکر شده :
• امکان استحمام بیمار بدون نیاز به تعویض پانسمان
• سهولت پاک کردن پانسمان از آلودگی
• کم هزینه تر بودن نسبی این روش پانسمان با توجه به تعداد تعویض کمتر و سرعت التیام بیشتر
• بدون درد بودن تعویض پانسمان

 

با تشکر از دوست خوب و عزیزمون آقای عندلیب مدیر سایت پرستاران توانمند ایرانی جهت در اختیار قرار دادن مطلب فوق

حسین قالوندی

حسین قالوندی هستم، کارشناس پرستاری از دانشگاه علوم پزشکی اهواز و شاغل در بخش ICU میباشم. این وب سایت رو به خاطر علاقه ام به آموزش به بیمار و همچنین تحقق رویاهایی که مطمئنم بهشون میرسم درست کرده ام.

More Posts - Website

Tags
38 Comments
  1. levitra generic

    Since the YouTube video tutorials are posted at this place same like I also embed YouTube video code at my own web site, for the reason that it is easy to get embedded code.

    Reply
  2. levitra generic

    You have to waste less time to explore your required matter on web, since nowadays the searching methods of search engines are pleasant. That’s why I fount this article at this time.

    Reply
  3. levitra generic

    YouTube videos are well-known in entire globe, as it is the largest video sharing site, and I turn out to be too delighted by watching YouTube videos.

    Reply
  4. levitra 20mg

    Hi little ones, you all have to watch comical movies, but keep in mind that first study then enjoyment ok.

    Reply
  5. levitra prices

    Hi there to every one, it’s truly a good for me to go to see this website, it includes useful Information.

    Reply
  6. buy levitra

    Hi to all, the contents existing at this site are genuinely remarkable for people knowledge, well, keep up the good work fellows.

    Reply
  7. levitra 20 mg bayer prezzo

    If any one desires to be a successful blogger, after that he/she must read this piece of writing, for the reason that it consists of al} strategies related to that.

    Reply
  8. levitra 20 mg

    I am actually glad to read this weblog posts which consists of plenty of valuable facts, thanks for providing such statistics.

    Reply
  9. levitra 20 mg bayer prezzo

    It’s very easy to find out any topic on net as compared to textbooks, as I fount this post at this web page.

    Reply
  10. levitra 20 mg bayer prezzo

    Hi there to all, I am also in fact eager of learning PHP programming, except I am new one, I each time used to examine articles or reviews related to PHP programming.

    Reply
  11. levitra online

    There are also so many video uploading web sites, and these also offer facility for sharing their videos, but I think YouTube is the finest.

    Reply
  12. generic levitra

    There is also one additional method to increase traffic for your web site that is link exchange, therefore you also try it

    Reply
  13. levitra 20mg

    I constantly spent my half an hour to read this blog’s posts daily along with a cup of coffee.

    Reply
  14. levitra online

    Can you please send an e-mail to me the code for this script or please let know me in detail about this script?

    Reply
  15. levitra 20 mg bayer prezzo

    I don’t waste my free time in watching video clips but I go for to read content on net and take updated from hottest technologies.

    Reply
  16. levitra 10 mg prezzo

    It’s an amazing article in favor of all the online users; they will obtain benefit from it I am sure.

    Reply
  17. levitra 10 mg prezzo

    Hello, yup this post is really good and I have learned lot of things from it regarding blogging. thanks.

    Reply
  18. levitra coupon

    I am genuinely pleased to read this website posts which contains tons of useful information, thanks for providing these kinds of information.

    Reply
  19. levitra rezeptfrei deutschland

    Its not my first time to visit this site, i am browsing this web site dailly and get fastidious data from here daily.

    Reply
  20. buy 20mg levitra

    It’s awesome to visit this web site and reading the views of all mates on the topic of this post, while I am also keen of getting know-how.

    Reply
  21. generic levitra

    There are also so many video uploading web sites, and these as well provide facility for distribution their video clips, except I think YouTube is the finest.

    Reply
  22. brand cialis online mail-order pharmacies

    Every weekend i used to go to see this web site, as i want enjoyment, for the reason that this this site conations really nice funny data too.

    Reply
  23. 200 cialis coupon

    Hahahahahahaha, this politics related YouTube video is really so comic, I liked it. Thanks in support of sharing this.

    Reply
  24. tadalafil 20 mg

    Please upload new video clips related to cooking if you have, as I desire to learn more and more regarding all recipes of cooking.

    Reply
  25. cialis from canada

    Downloading information from this website is as simple |as clicking the mouse rather than other websites which move me here and there on the webpages.

    Reply
  26. buy generic cialis

    What’s up, for Search engine optimization real contents are in fact essential, if you only copy and paste then you can not ranked in search engines.

    Reply
  27. cialis 20mg

    Hi there, can any body assist me how to download this video tutorial from this website, I have watched and listen it at this place but wish for to download it.

    Reply
  28. cialis without a doctor's prescription

    I have read much regarding without charge blogging websites, however I have no clear idea concerning that, can any one let know me which one is best in support of free blogging and site-building?

    Reply
  29. cialis generic

    Its pleasant funny YouTube video, I always go to pay a visit YouTube web page designed for funny videos, for the reason that there is much more data available.

    Reply
  30. tadalafil online

    In fact it’s called Search engine optimisation that when i search for this paragraph I found this web page at the top of all blogs in search engine.

    Reply
  31. cheap tadalafil online

    I visited several blogs however the audio quality for audio songs current at this web site is actually excellent.

    Reply
  32. tadalafil 5mg

    It’s going to be ending of mine day, but before finish I am reading this wonderful paragraph to improve my experience.

    Reply
  33. buy tadalafil

    I am actually eager of watching humorous video clips at youtube, and this video clip is actually so humorous, hehehhe.

    Reply
  34. cialis from canada

    Outstanding quest there. What occurred after? Good luck!

    Reply
  35. purchasing cialis on the internet

    Hello dear, me and my mother are as well watch comical videos except after I done my homework

    Reply
  36. cheap viagra online

    There are also so many video uploading websites, and these as well give facility for sharing their movies, however I think YouTube is the best.

    Reply
  37. viagra 100 mg

    What’s up Jackson, if you are a new web user afterward you have to pay a visit all the time this web page and read the updated articles at at this place.

    Reply
  38. womens viagra

    Hi there, of course this post is genuinely fastidious and I have learned lot of things from it on the topic of blogging. thanks.

    Reply

Leave a Reply to levitra 10 mg prezzo

Cancel Reply

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

این سایت از اکیسمت برای کاهش هرزنامه استفاده می کند. بیاموزید که چگونه اطلاعات دیدگاه های شما پردازش می‌شوند.